Dijabetes tipa 2 i debljina je velik javnozdravstveni izazov u Hrvatskoj. O stanju na terenu, terapijama, sustavu i mogućim rješenjima razgovarali smo s dr. Draganom Soldom, specijalistom obiteljske medicine i Predsjednikom Hrvatskog društva obiteljskih doktora.
Recite doktore, zašto mnogi pacijenti zanemaruju svoj dijabetes?
Dijabetes ne boli – i to je glavni problem. Ljudi često ne osjećaju ništa dok ne dođe do ozbiljnih komplikacija poput sljepoće, amputacija ili zatajenja bubrega. Zato bolest ignoriraju godinama.
Pomoglo bi kad bi ljudi mogli “vidjeti” sebe za 20 godina – s invaliditetom, dijalizom ili srčanim udarom. To bi bio snažan motiv da ozbiljno shvate prehranu, lijekove i tjelovježbu. Prevencija je najjeftinija i najučinkovitija – ali zahtijeva svijest i disciplinu.
Što je najvažnije za uspješnu kontrolu dijabetesa tipa 2?
U dijabetesu tipa 2 vrijede dvije ključne paradigme. Prva kaže da pacijent liječi svoju bolest, a liječnik ga samo prati. Druga se odnosi na ranu farmakološku intervenciju.
Čovjek može početi s malim promjenama: više kretanja, manje procesirane hrane, kontrola porcija i redovito mjerenje glukoze. Nije nužno trenirati svaki dan – ali svakodnevna šetnja već čini razliku. Niti gladovanje, već umjerene porcije uobičajene kuhane hrane.
Dokazano je da ranim uvođenjem terapije možemo usporiti napredovanje bolesti i značajno smanjiti rizik od budućih komplikacija – mikro i makrovaskularnih. To znači manje problema s bubrezima, očima, srcem i krvnim žilama.
Zato treba djelovati na vrijeme, kontinuirano i disciplinirano čim počnu prve naznake dijabetesa.
Koji su lijekovi poželjni kod otkrivanja dijabetesa?
Metformin ostaje temelj liječenja i to s dobrim razlogom – učinkovit je, siguran i povoljan. Međutim, kod bolesnika s povećanim kardiovaskularnim rizikom preporučujemo odmah dodati i SGLT-2 inhibitore ili GLP-1 agoniste.
Ti lijekovi ne samo da snižavaju šećer, već dodatno štite srce i bubrege, što je posebno važno u rizičnim skupinama. S druge strane, derivati sulfonilureje danas se sve manje koriste jer nose veći rizik od hipoglikemije i debljanja. Nastojimo se udaljiti od zastarjelih terapija i okrenuti se onima koje štite više sustava odjednom.
Koliko su trakice i senzori dostupni osobama s tipom 2?
Osobe s dijabetesom tipa 2 u Hrvatskoj imaju pravo na samo 50 trakica godišnje – što je apsurdno malo. Realna potreba je barem 100 do 150 trakica, pogotovo za one koji žele aktivno upravljati bolešću.
Senzori za kontinuirano mjerenje glukoze su tehnološki napredni, ali financijski nepristupačni za većinu koja nije na višekratnoj inzulinskoj terapiji. Bez financijske podrške HZZO-a, ostaju luksuz. A upravo su ti uređaji ključni za bolju kontrolu i prevenciju komplikacija.
Debljina je glavni pokretač dijabetesa. Kako je liječiti?
Liječenje debljine mora biti sustavno i višeslojno. Prvo, pacijentima treba osigurati psihološku podršku – jer prejedanje često ima emocionalne uzroke. Zatim dolaze nutricionisti i kineziolozi, koji pomažu u izradi realnog i održivog plana prehrane i kretanja.
Treći stup je farmakoterapija – danas postoje lijekovi koji omogućuju gubitak do 30% tjelesne težine unutar godine dana. Kad se ta tri elementa spoje, rezultati mogu biti izvanredni. No, bez sustavne podrške, većina ljudi ostaje prepuštena sama sebi.
U kojoj mjeri HZZO pokriva liječenje debljine?
Debljina se u Hrvatskoj još uvijek ne tretira kao bolest, već kao “karakterna mana”. Zbog toga HZZO ne refundira lijekove za mršavljenje, ali zato plaća skupe operacije koljena, premosnice i dijalize. To je paradoksalno i ekonomski neodrživo. Prevencijom bismo mogli uštedjeti milijune, a pacijentima dati kvalitetniji život. No, sustav radije liječi posljedice nego uzroke – što je dugoročno pogrešan pristup.
Kakav je Vaš stav o barijatrijskoj kirurgiji?
Kirurško liječenje debljine daje brze i snažne rezultate – u prvoj godini pacijenti često gube i do 40 kilograma. Međutim, istraživanja pokazuju da se kod većine bolesnika težina počne vraćati unutar dvije do tri godine. Dugoročno, bez promjene navika i bez terapijske podrške, operacija gubi učinak. Također, to je ozbiljna intervencija s rizicima i dugim oporavkom. Zato je nužno razmišljati o njoj kao o zadnjem koraku, kad su sve druge opcije iscrpljene i kod vrlo pretilih ljudi.
Kako stojimo u usporedbi s drugim državama EU-a?
Nažalost, lošiji smo čak i od Bugarske kada se gleda očekivano trajanje života bez bolesti. Uzrok nije samo siromaštvo, već i duboko ukorijenjena kultura pasivnosti. U Hrvatskoj se još uvijek vjeruje da će “država” brinuti o zdravlju, što smanjuje osobnu odgovornost. Dok drugi sustavi aktivno uključuju pacijente u odlučivanje i samopomoć, naš sustav još uvijek potiče ovisnost. To dugoročno vodi ka većim troškovima i lošijim ishodima.
Koji je najveći strukturni izazov zdravstvenog sustava?
Najveći izazov je kronični manjak liječnika obiteljske medicine. Da bi sustav funkcionirao, trebalo bi ih biti oko 2500 – a trenutno ih imamo tek nešto više od 1000. Bez njih nema ni prevencije ni praćenja kroničnih bolesti poput dijabetesa. Ljudi nemaju kome otići, a kad i odu – dobivaju samo pet minuta pažnje. U takvom sustavu nema prostora za edukaciju, motivaciju ni povjerenje.
Kakva nas budućnost čeka ako se ništa ne promijeni?
Ako ne napravimo zaokret, slijedimo američki scenarij. Ljudi jedu jeftinu, rafiniranu hranu, malo se kreću i ovise o dostavi. Djeca već sada imaju prekomjernu težinu, a tinejdžeri razvijaju dijabetes tipa 2 – što je donedavno bilo nezamislivo. Broj pretlih i dijabetičara raste, a sustav neće moći podnijeti trošak liječenja. Zdravstveni kolaps neće biti iznenadan – već tih, postupan i bolan.
Jesu li važnije promjene u zdravstvenom sustavu ili u našim životnim navikama?
Promjene u zdravstvenom sustavu svakako su potrebne – od bolje dostupnosti terapija do sustavne prevencije. Ali istovremeno, najvažnije promjene moraju krenuti od nas – iz našeg svakodnevnog života. Zdravstveni sustav može pomoći, ali ne može živjeti zdravo umjesto nas.
Mi smo ti koji ćemo snositi posljedice – bilo pozitivne, ako se brinemo o sebi, bilo tragične, ako zanemarimo bolest. Nitko ne želi završiti na dijalizi ili bez noge, a upravo su to realne posljedice neodgovornosti. Zato je osobna odgovornost temelj svega – ona ne ovisi o reformama ni zakonima, nego o našim svakodnevnim odlukama.
Zahvaljujemo Vam na razgovoru doktore Soldo, poprilično ste otvoreni i rezolutni u svojim stavovima. Ukazujete koliko su kompleksni izazovi u liječenju dijabetesa tipa 2 i pretilosti, ali i koliko toga možemo učiniti ako djelujemo pravovremeno i sustavno. Uz veću dostupnost terapije, promjenu zdravstvene politike i aktivnije uključivanje pacijenata, moguće je preokrenuti trendove.
Razvoj i unapređenje ljekarništva u Republici Hrvatskoj moj je osnovni posao no smatram da ljekarnička komora, kao i sve druge komore, moraju svoje resurse usmjeriti na stvaranje održivog suvremenog zdravstvenog sustava koji ćemo ostaviti generacijama koje dolaze iza nas.
Nužno je da usvojimo koncept u kojem su znanje kao najveća vrijednost, liječenje i zdravstvena skrb temeljena na dokazima te implementacija inovacija koje će donijeti kvalitetniju zdravstvenu zaštitu koju si ova zemlja može priuštiti.
Povećanje transparentnosti i odgovornosti u radu zdravstvenih radnika, jasni modeli napredovanja po mjerljivim vrijednostima, ulaganje u neovisnu edukaciju zdravstvenih radnika su promjene koje želim vidjeti do mirovine. Vječni sam optimist.
Volim vidjeti kako ljudi svoje snove pretvaraju u dobar posao. Smatram da je podržavanje takvih ljudi najbolji oblik domoljublja koji možemo imati.
Vrlo često pacijenti s dijabetesom tipa 2 dolaze k nama s pitanjima koja nisu stigli postaviti liječniku ili im nešto u terapiji nije sasvim jasno. Mnogi traže savjete o tome kako pravilno uzimati lijekove – treba li ih piti prije ili poslije jela, što ako propuste dozu ili kako ih kombinirati s dodacima prehrani ili prehranom. Sve više pacijenti traže informacije o interakcijama novopropisanih lijekova s kroničnom terapijom, što je za nas jako važna tema.
Osim toga, vrlo je često pitanje o korištenju pomagala, poput glukometara i trakica za mjerenje razine glukoze. Nerijetko pacijente zbunjuje i sam rezultat mjerenja – pitaju nas zašto im šećer varira, čak i kada se čini da su sve napravili kako treba.
Još jedna važna tema je prehrana. Mnogi pacijenti žele konkretne savjete o tome što jesti, kako izbjeći nagle skokove šećera i koje namirnice mogu pomoći u stabilizaciji glukoze u krvi.
Kod pacijenata koji prvi put koriste inzulin ili GLP-1 agoniste u obliku injekcije, često primjećujemo strah i nesigurnost. Neki su zabrinuti zbog primjene – kako i gdje ubosti iglu, je li bolno, što ako pogriješe? Posebno je teško s onima koji imaju izrazit strah od igala.
Još jedan izazov je pravilno rukovanje inzulinima – neki pacijenti nisu svjesni da se neotvoreni inzulini moraju čuvati u hladnjaku, a drugi ih pogrešno miješaju ili ne znaju pravilno dozirati.
S pomagalima za mjerenje šećera, problemi su često tehnički – pacijentima treba pokazati kako koristiti glukometar, kako ubaciti trakicu, gdje ubosti prst, kako interpretirati rezultate. Iako su ta pomagala osmišljena da budu što jednostavnija, početnicima je sve to novo i često im treba dodatno objašnjenje. Vrlo često zaborave promijeniti baterije, a na uređajima im se prikazuju razne informacije o nefunkcioniranju koje ne znaju sami protumačiti ni popraviti. U tim situacijama „uskačemo“ kako bi im olakšali i osigurali mogućnost mjerenja glukoze.
Upite za kompleksna pomagala poput inzulinskih pumpi imamo rijetko, za takvo savjetovanje često moramo i mi učiti da bi pomogli.
Jedan od načina na koji možemo primijetiti da pacijent možda ne uzima lijekove redovito jest kada ne dolazi po novu dozu na vrijeme. Primjerice, ako vidimo da bi mu lijek već trebao ponestati, a on ga nije došao preuzeti, to može biti znak da terapija nije redovita.
Najlakše nam je nesuradljivost primijetiti kod pacijenata koji imaju ponavljajuće recepte za kroničnu terapiju. Tada se vidi koliko je pacijent puta „preskočio“ svoju terapiju iako značajan broj pacijenata ne ide uvijek u istu ljekarnu. Nesuradljivost pacijenata ugrožava postizanje kliničkih i zdravstvenih ishoda, a ljekarnici su sigurno u najboljoj poziciji da educiraju pacijente i utječu na taj problem.
U takvim situacijama često pristupamo pacijentima s pitanjem: „Kako vam ide s terapijom? Jeste li imali kakvih problema?“ Tako pokušavamo otvoriti razgovor i saznati postoji li neki razlog za neredovitost – je li riječ o nuspojavama, zaboravljanju ili strahu od lijekova. Ako primijetimo da se pacijent bori s pridržavanjem terapije, nudimo savjete o tome kako lakše zapamtiti doze koristeći podsjetnike, aplikacije ili dnevnik lijekova te, ako je potrebno, sugeriramo da se posavjetuje s liječnikom o prilagodbi terapije.
Dijabetičari tipa 2 često uzimaju više lijekova jer osim šećerne bolesti obično imaju i pridružene zdravstvene probleme. U prosjeku, uzimaju između četiri do šest različitih lijekova. Uz terapiju za dijabetes, često koriste lijekove za regulaciju krvnog tlaka, snižavanje kolesterola, zaštitu bubrega ili liječenje neuropatije.
Naš zadatak kao ljekarnika je osigurati da pacijent razumije kako pravilno uzimati te lijekove i izbjeći moguće interakcije. Često ih podsjećamo na pravila uzimanja – primjerice, neki lijekovi se ne smiju uzimati istovremeno, neki se moraju uzimati natašte, a drugi s hranom. Također, savjetujemo pacijentima na što trebaju obratiti pozornost, poput nuspojava ili interakcija s hranom.
Razgovor uglavnom počinje s uvodom što je GLP-1. On se prirodno oslobađa u crijevima nakon obroka i pomaže gušterači da proizvodi inzulin, koji snižava šećer u krvi. Osim toga, usporava pražnjenje želuca i šalje mozgu signal da smo siti. Problem kod osoba s dijabetesom tipa 2 je što ovaj hormon često ne radi dovoljno dobro. Važno je objasniti pacijentima način na koji lijek djeluje na njihovo tijelo. To je jedan od najvećih aktivatora povjerenja u lijek i suradljivost pacijenta na propisanu terapiju.
Kada pacijenti dođu s pitanjem o lijekovima za mršavljenje, važno nam je da razumiju kako oni djeluju i da nisu čarobno rješenje. Ovi lijekovi, poput GLP-1 agonista, mogu pomoći u smanjenju apetita i posljedično dovesti do gubitka kilograma i poboljšanja razine šećera u krvi. Za pacijente s dijabetesom tipa 2 važna je informacija o dvostrukom pozitivnom djelovanju GLP-1 na njihovo zdravlje, regulacija šećera i smanjenje tjelesne težine.
No, ključna je poruka da lijekovi ne mogu zamijeniti zdrav način života – pravilna prehrana i tjelovježba i dalje su najvažniji. Promocija tih lijekova, dozvoljenim i nedozvoljenim kanalima je izazvala veliku pomamu, banaliziranje sigurnosnog profila tih lijekova i mogu sigurno reći da su nam ti lijekovi dali „dosta posla“ u ljekarnama. Nestašica lijeka za one kojima su lijekovi propisani na recept ili pokušaji da dođu do lijeka bez recepta, razlozi su velikog broja verbalnih, ali i fizičkih sukoba u ljekarnama.
Definitivno primjećujemo značajan porast interesa za ove lijekove, osobito u posljednjih godinu dana. To, nažalost, često dovodi do nestašica, pa su neki pacijenti frustrirani jer im terapija nije stalno dostupna.
Što se tiče cijene, reakcije su različite, ali jako malo pacijenata prigovara na cijenu. Neki su spremni uložiti novac u terapiju jer su zadovoljni rezultatima, dok su drugi ipak iznenađeni doplatom na lijek. Pacijenti koji kupuju lijek na privatni recept, ne pitaju za cijenu lijeka.
Primarno bih rekla da nam nedostaje uvažavanje i poštovanje našeg znanja i truda. Dodatni naš problem je što se sve promjene u sustavu prelamaju na nama, promjena cijena, nova lista lijekova, nefunkcioniranje CEZIH-a, sve te promjene potpuno izvan naše kontrole - nažalost kolege u ljekarnama „pokupe“ sve frustracije pacijenata.
Da bismo kvalitetno radili svoj posao, treba nam otvorena komunikacija od strane pacijenata, uvid u povijest propisanih lijekova te dovoljno vremena za svakog pacijenta. Važno nam je da ljudi koji dolaze u ljekarne poštuju to da neki naši pacijenti zbog kompleksnosti terapije, traže malo više vremena i da „glasno požurivanje“ ne pomaže.
Zajedno, kroz uzajamno poštovanje i otvorenu komunikaciju, možemo stvoriti okruženje u kojem se svaki pacijent osjeća podržano, a svaki ljekarnik može s punom pažnjom i stručnošću pružiti najbolju moguću skrb.